Viemärinavausrakeet aiheuttivat vanhuksen kuoleman Attendon hoivakodissa Etelä-Savon Mäntyharjulla marraskuussa, selviää Onnettomuustutkintakeskuksen (Otkes) raportista. Attendo kertoo tiedotteessaan, että iäkäs asukas joi myrkyllistä kemikaalia.
Vanhus pääsi nopeasti hoitoon, mutta kuoli myrkytyksen aiheuttamiin vammoihin kahden päivän kuluttua sairaalassa.
Otkesin mukaan viemärinavausrakeet sijaitsivat hoivakodin apukeittiössä, joka oli osa avointa oleskelutilaa. Näin ollen myös asukkaiden oli helppoa päästä laatikoille ja kaapeille.
Apukeittiön tiskialtaan viemärit tukkeutuivat toistuvasti, ja huoltoyhtiön tilaamisen sijaan henkilökunta käytti rakeita viemärien avaamiseen.
– Henkilöstö oli siinä käsityksessä, että rakeiden tilaaminen ja käyttö olisi hyvä käytäntö. Henkilöstön ja johdon jatkuva vaihtuvuus hankaloitti turvallisuusriskin tunnistamista, Otkes katsoo.
Apukeittiön laatikoita ei Otkesin mukaan myöskään pidetty lukittuina, vaikka kaikki niissä säilytetyt kuluttajakemikaalit olivat turvallisuusriski.
– Hoivakodissa ei ollut ollut vuosien varrella sellaista menettelyä, jossa lukkojen käytöstä olisi erityisesti päätetty tai sovittu, Otkes toteaa.
Otkes toteaa, että vaikka toimiva arki on hoivakodeissa tärkeää, ei hoitohenkilökunnan pitäisi käyttää rakeita turvallisuusriskin vuoksi.
Hoitaja ei kuullut vanhusta
Otkesin mukaan tapahtumahetkellä hoivakodissa oli paikalla henkilöstömitoituksen mukaisesti yksi lähihoitaja. Onnettomuuden sattuessa hän teki pääaulassa kirjauksia eikä kuullut asukkaan liikkuvan keittiössä.
Otkes huomauttaa, että muistisairaiden asukkaiden toiminta voi olla ennustamatonta.
– Hoivakodissa ei ennakoitu turvallisuusriskiä, että asiakas voisi syödä viemärinavausrakeita tai astianpesuainetta.
Otkesin mukaan viemärinavausraepurkissa oli lapsiturvallinen korkki ja etiketissä varoitettiin aineeseen liittyvästä vaarasta. Tästä huolimatta hoivakodissa ei mielletty kuluttajakemikaalien vaarallisuutta ja asiakasturvallisuusriskiä erityisesti muistisairaille.
– Hoivakodeissa on yleensä huomioitu eri tavoin useita liikkumiseen liittyviä vaaroja, mutta ohjeissa ei ole mainittu erikseen asuinympäristön turvallisuuteen liittyviä riskejä, kuten kuluttajakemikaaleja. Vaarallisten kemikaalien käyttöä ja säilytystä ei systemaattisesti käsitellä omavalvonnassa, pelastussuunnitelmassa tai perehdytyksessä, Otkes katsoo.
Attendo kertoo tiedotteessaan, että toimintaa on tarkistettu tapahtuneen jälkeen ja turvallisuuteen liittyviä toimenpiteitä ja valvontaa on lisätty. Lisäksi henkilöstön koulutuksessa ja viestinnässä huomioidaan myös kemikaaliturvallisuus ja mahdolliset riskit.
– Otamme Onnettomuustutkintakeskuksen tekemät havainnot vakavasti ja tulemme kehittämään toimintaamme havaintojen perusteella. Attendo-kodeissa asuvien asukkaidemme turvallisuus on meille ensisijainen sydämenasia. Muistisairauden oireet voivat aiheuttaa vaaratilanteita, ja siksi työntekijöidemme valppaus ja asukkaidemme turvallisuuden varmistaminen ovat ensisijaisen tärkeitä asioita, toteaa tiedotteessa laatujohtaja Tiina Viitanen.
Otkesilta suosituksia
Otkes suosittaa, että Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira kehittää aluehallintovirastojen kanssa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajien omavalvontasuunnitelmaa koskevia ohjeita huomioimaan selkeämmin asuinympäristön riskit, kuten kuluttajakemikaalien säilytyksen ja lukitukset.
– Hoivakodin asuinympäristön yksinkertaisia asiakasturvallisuusvaaroja ei aina tunnisteta riskiarvioissa. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajien omavalvonnan ohjeita tulisi kehittää tältä osin. Arjen sujuvoittaminen johtaa tällä hetkellä välillä omatoimisiin ratkaisuihin, jotka eivät ota turvallisuutta riittävästi huomioon, toteaa tiedotteessa tutkinnanjohtaja Hanna Tiirinki.
Lisäksi Otkes toistaa ja laajentaa aiemmassa tutkinnassa annettua suositusta, jonka mukaan sosiaali- ja terveysministeriö huolehtii siitä, että sosiaali- ja terveydenhuoltoon kehitetään tiedonkeruu- ja -jakojärjestelmä.
– Sen avulla kaikista vakavasti asiakas- ja potilasturvallisuutta vaarantaneista tapahtumista kerätään oleelliset tiedot ja muodostetaan ja julkaistaan turvallisuuden parantamisen kannalta olennaiset johtopäätökset koko toimialan hyödyksi, Otkes toteaa.
Attendo kertoo kannattavansa Otkesin toimenpidesuosituksia.
Otkes käynnisti tutkintansa tapauksesta Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän Essoten pyynnöstä.