Kaikki yhä mah­dol­lis­ta

Yhtä viisautta ei pidä unohtaa. Jos turvallisuus tuntuu kalliilta, kannattaa kokeilla onnettomuutta. Se vasta tyyriiksi tulee.

Uutinen vakavasta turmasta teollisuuslaitoksessa ei pudottaisi Onnettomuustutkintakeskuksen johtajaa Veli-Pekka Nurmea tyrmistyneenä tuolistaan.

Yksi asia on kuitenkin muuttunut 40 vuoden takaisista ajoista. Automaatio on lisääntynyt. Väki on vähentynyt työpaikoilla.

– Ihmisiä tuskin kuolisi niin paljon kuin Lapualla, jos jossain sattuisi räjähdyksiä tai vaarallisia päästöjä.

Työssään Nurmi on oppinut kuitenkin sen, että hän ei hämmästy mitään.

– En sano mihinkään, että se ei ole mahdollista.

Nurmen mukaan lentoyhtiöt ottavat turvallisuusasiat keskimäärin aika tosissaan.

– Suomalainen ydinvoimateollisuus on myös tästä hyvä esimerkki.

Teknologinen kehitys on luonut kyberuhkat. Tämä koskettaa muun muassa sähköverkosta huolehtivia, suurteollisuutta, ilmailua sekä meri- ja rautatieliikennettä. Tietokoneet ohjaavat ja valvovat myös autoja. Nurmi sanoo, että ulkopuolinen on jo pystynyt murtautumaan ajoneuvojen järjestelmiin.

– Massiivinen tahallinen pahanteko on saanut ihan uusia ulottuvuuksia. Siihen pitää varautua ja estää ne etukäteen.

Teollisuuslaitosten tietokoneperusteiset järjestelmät saattavat mennä tilaan, jota käyttäjät eivät täysin ymmärrä.

– Pitää muistaa, että joku voi tarkoituksella pistää systeemit tekemään omiaan.

Teollisuuden prosessijärjestelmiin on Nurmen mukaan huoltoväylää pitkin reitti ulkopuolelta.

– Jos pääset tekemään hyvää, pääset myös halutessasi tekemään pahaa.

Siviili-ilmailun matkustajakoneissa tietokonejärjestelmien yllättäen muuttuneet tai alentuneet toimintamoodit ovat tehneet tuhoisaa jälkeä. Hölmistyneet lentäjät eivät ole pystyneet estämään onnettomuutta. He ovat turvautuneet jopa täysin vääriin ratkaisuihin, kuten vetoon sauvasta koneen sakatessa.

– Ollaan totuttu liikaa olemaan tietokoneiden varassa.

Ihmiset tekevät virheitä. Aina.

– Onneksi on alettu ymmärtää, että ei yritetä saada ihmisestä virheetöntä, koska se ei onnistu. Tekniikka pitää rakentaa niin, että mokasta ei seuraa katastrofia.

Nurmen mukaan inhimillinen virhe kuulostaa hölmöltä syyltä onnettomuuteen.

– Tämä osoittaa puutteita suunnittelussa.

Suuronnettomuusvaarallisen teollisuuden turvallisuuden eteen on Nurmen mukaan tehty paljon.

– Säädökset ja valvonta ovat kehittyneet. Pistämme kuitenkin pään pensaaseen, jos olemme sitä mieltä, että mitään suurta ja pahaa ei voi teollisuudessa sattua.

Eräs vaara piilee myös mahdollisissa rakennusvirheissä. Jälki olisi tuhoisaa, jos esimerkiksi suuren hypermarketin tai jonkin hallin katto romahtaisi ihmisten päälle.

Todellisuus yllättää aina. Nurmi muistuttaa, mitä johtava tutkija Kai Valonen oli lausunut Jyväskylän tapauksesta.

– Jos joku olisi sanonut, että joudut tutkimaan sortuneen vesitornin, olisin vastannut, että ei vesitorni sorru, Valonen oli todennut.

Maailman tuhoisin lentoturma Teneriffalla 1977 päättyi 583 ihmisen kuolemaan, koska toisen jumbojetin päällikkö yksinvaltiaana torjui muun miehistön käsitykset kokonaistilanteesta.

Alaistensa huomautuksista huolimatta kapteeni aloitti sankassa sumussa nousukiidon. Se päättyi yhteentörmäykseen kiitoradalla toiseen samanlaiseen koneeseen. Onnettomuus mullisti ohjaamotyöskentelyn ja lentotoimintakulttuurin.

Nurmen mukaan kovin hierarkisessa organisaatiossa esimiehen päätös voi viedä katastrofiin.

– Suomessa alaiset pystyvät aika hyvin sanomaan pomolleen. On kuitenkin kulttuureita, joisa esimiehen ratkaisun oikeellisuutta ei saa epäillä. Tämä on aina vaarallista.

Yleensä onnettomuus vaatii sen, että moni asia on mennyt pieleen.

– Turvallisuudesta huolehtiminen ei onnistu sattuman kautta. Se vaatii määrätietoista työtä. Jos pyörität tehdasta tai lennät, sinun pitää huolehtia, että se on turvallista.

JARI KARJANMAA

Ilmoita asiavirheestä