Venäläiset lento-onnettomuustutkijat ovat julkaisseet väliraportin Rostovin lentoasemalla maaliskuussa sattuneesta lento-onnettomuudesta. 62 ihmistä sai surmansa, kun Dubaista Rostoviin matkalla ollut Flydubai-lentoyhtiön Boeing 737-800 -kone syöksyi maahan aikaisin lauantaiaamuna 19.3.
Eilen julkaistu raportti kerää yhteen tutkinnan tässä vaiheessa tiedettyjä asioita, jotka voivat myöhemmin vielä muuttuakin kuvan täydentyessä. Väliraportissa ei myöskään tehdä analyysiä tai lopullisia johtopäätöksiä turmaan vaikuttaneista tekijöistä.
Raportin kiinnostavinta antia on sen kuvaus onnettomuuteen päättyneestä toisesta ylösvedosta. Sääolosuhteiden vuoksi lentäjät keskeyttivät ensimmäisen laskeutumisyrityksen ja kiertelivät lentoaseman läheisyydessä yli puolentoista tunnin ajan ennen toista lähestymistä.
Toinen lähestyminen lennettiin käsin, ja myös automaattinen tehonsäätö (autokaasu) oli kytketty pois käytöstä.
Alkulähestyminen sujui normaalisti, kunnes lentäjät päättivät tehdä ylösvedon 220 metrin (700 jalkaa) korkeudesta. Ylösveto tehtiin moottorien suurimmalla mahdollisella teholla.
Noin 600 metrin (1 900 jalkaa) korkeudessa ohjaava ohjaaja (raportti ei kerro, oliko kyseessä kapteeni vai perämies) työnsi ohjaussauvaa eteenpäin, jolloin koneen pystynopeus laski ja ilmanopeus kasvoi. Koneen laskusiivekkeet menivät automaattisesti 15 asteen asennosta 10 asteeseen.
Kyseessä on turvajärjestelmä, jonka tarkoitus on suojella laippoja ylinopeuden aiheuttamilta mahdollisilta vaurioilta. Raportti ei tähän ota kantaa, mutta tämä tieto saattaa viitata hieman hallitsemattomaan tilanteeseen, sillä lentäjien tulisi itse tarkkailla koneen nopeutta ja nostaa/laskea laskusiivekkeitä sen mukaan.
Seuraavaksi moottoritehoa vähennettiin hetkeksi, jolloin ilmanopeus laski, ja siivekkeet tulivat takaisin 15 asteen asentoon. Pian moottoriteho nostettiin takaisin maksimiin, ja laipat menivät uudestaan automaattisesti 10 asteen asentoon, jossa ne pysyivät lennon loppuosan ajan.
Ohjaava ohjaaja jatkoi korkeuden nostoa vetämällä ohjaussauvasta.
900 metrin (noin 3 000 jalkaa) korkeudessa sauvaa työnnettiin eteenpäin samalla, kun korkeusperäsimen trimmiä säädettiin voimakkaasti nokka alas -asentoon. Raportin mukaan trimmin säätö tehtiin ohjaussauvoissa olevasta trimmikytkimestä. Tämä on normaali toimintatapa, ja viittaisi siihen, että trimmi ei olisi toiminut itsestään esimerkiksi teknisen vian vuoksi. Raportti tosin ei ota asiaan kantaa.
Yhdistettynä ohjaussauvan liike sekä korkeusperäsintrimmin asetuksen muuttaminen saattoi koneen voimakkaaseen syöksyyn, josta sitä ei enää saatu oikaistua. Kone törmäsi maahan yli 600 kilometrin tuntinopeudella 50 asteen syöksyssä. Kukaan ei selvinnyt turmasta.
Kiinnostavaa on, että tutkijat tekevät jo tutkimuksen tässä vaiheessa turvallisuussuosituksia. Niissä kehotetaan muun muassa lisäämään ylösvetotilanteisiin liittyvää koulutusta ja tutkimaan lentäjien tilannetietoisuutta ylösvetojen aikana.
Lisäksi suosituksissa mm. kehotetaan tutustumaan kahden aiemman onnettomuustutkinnan aikana esitettyihin suosituksiin.
On kuitenkin tärkeää muistaa, että vaikka lentäjien toiminta olisikin ollut turman välitön syy, taustalla voi olla paljon muutakin.
Esimerkiksi puutteellinen koulutus voi näyttäytyä lentäjien virheinä, ja huono työilmapiiri, liiallinen työkuorma ja/tai puutteellinen turvallisuuskulttuuri ovat tyypillisesti vähintäänkin myötävaikuttavina osatekijöinä monen lento-onnettomuuden taustalla.
MIKKO PULLIAINEN/LÄNNEN MEDIA