Vaasassa riehui maaliskuun lopulla raivoisa tehdaspalo.
Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) nimitti tutkintaryhmän selvittämään Hitachi Energyn muuntajatehtaalla 29.3. tapahtunutta paloa. Tutkinnan tulokset ovat valmistuneet.
Tukesin tiedotteen ja tutkintaraportin mukaan onnettomuusketju sai todennäköisimmin alkunsa koestettavana olleen reaktorin puuttuvasta maadoituksesta.
Tulipalo kehittyi nopeasti suurpaloksi, koska reaktoriin kytketystä säiliöstä valui öljyä. Tulipalo laajeni edelleen, kun tehdastilassa olleet koestusmuuntajat vaurioituvat ja niistä vuoti lisää öljyä. Vauriot todennäköisesti aiheutuivat pudonneista poistoilmapuhaltimista. Tämän seurauksena vapautui noin 60 tonnia lisää öljyä paloon.
Suuri tulipalo aiheutti taloudellista vahinkoa. Onnettomuus ei aiheuttanut henkilö- tai ympäristövahinkoja.
Tutkinnassa vahvistui, että onnettomuuden todennäköinen syttymissyy liittyy koestettavan reaktorin puutteelliseen maadoittamiseen.
Onnettomuustilanteesta koestettavan reaktorin yksi maadoitus oli irti, jolloin jännitettä nostettaessa reaktoriin kiinnitetty metallilankavahvisteinen öljyletku kuumeni ja syttyi palamaan.
Tutkintaryhmä tunnisti tiedotteen mukaan onnettomuuden taustalta useita turvallisuutta vaarantavia tekijöitä, kuten koestettavan kappaleen siirtäminen ja menettelyjen puuttuminen maadoituksen varmistamiseksi näiden siirtojen jälkeen. Tutkintaryhmä kiinnitti huomiota myös yrityksen kunnossapitomenettelyihin ja korjaavien toimien tekemiseen.
Kemikaaliturvallisuuslupa puuttui
Pelastuslaitos oli tiedotteen mukaan arvioinut vuonna 2020, että toiminta edellyttäisi Tukesin kemikaaliturvallisuuslupaa, ja vuonna 2022 ohjeistanut yritystä uudelleen hakemaan Tukesin lupaa. Yrityksessä käsiteltävien ja varastoitavien vaarallisten kemikaalien määrässä oli vaihtelua, mutta onnettomuustutkinnan perusteella yrityksellä olisi pitänyt määrän perusteella olla Tukesin kemikaaliturvallisuuslupa. Sitä ei ollut, mutta Hitachi Energy oli kuitenkin ilmoittanut pelastuslaitokselle vaarallisten kemikaalien vähäisestä käsittelystä ja varastoinnista. Yrityksen kemikaaliturvallisuuslupa tuli Tukesiin vireille onnettomuuden jälkeen, heinäkuussa 2023.
– Haimme lupaa, kun tieto sen tarpeesta tuli tutkimuksen myötä kävi ilmi, ja ettei ilmoitusten varassa toimiminen ole riittävää. Tällä asialla ei ollut kuitenkaan vaikutusta tulipaloon, Suomen Hitachi Energyn toimitusjohtaja Matti Vaattovaara sanoo.
Tehtaan sähkölaitteistot on huollettu ja lakisääteiset määräaikaistarkastukset on tehty. Sähkölaitteistolle oli nimetty käytön johtaja ja koestukseen osallistuneet henkilöt olivat sähköalan ammattihenkilöitä. Sähköturvallisuuden näkökulmasta tutkintaryhmä arvioi tehdyt toimet riittäviksi.
– Koestus on sähköinen tapahtuma. Siihen ei osallistu kemikaalien käsittelyä tai varastointia, joten niillä ei ole tekemistä syttymisen kanssa. Nyt sattui hyvin poikkeuksellinen ilmiö, jota ei ole tullut ennen vastaan, Vaattovaara kertoo.
Tutkintaryhmä esitti useita prosessiturvallisuuteen (vaarallisten kemikaalien teolliseen käsittelyyn ja varastointiin) liittyviä havaintoja ja suosituksia, jotka normaalisti käsitellään Tukesin kemikaaliturvallisuusluvassa ja määräaikaistarkastuksissa.
– Esimerkiksi putkilinjoihin pitäisi lisätä sulkuventtiilit helposti päästäviin paikkoihin. Öljyn valumista olisi voitu estää, mikäli putkilinja olisi voitu sulkea johtaja Kirsi Levä Tukesista kertoo.
– Vaarallisten kemikaalien varastot eivät osallistuneet paloon.
Levä painottaa, että yrityksellä ja sen johdolla on velvollisuus olla tietoinen lainsäädännön velvoitteista. Velvollisuus on suuri, kun ollaan tekemisissä vaarallisten aineiden ja isojen turvallisuusriskien kanssa.
– Meidän pitää aina tapauskohtaisesti miettiä, pitääkö jokin tutkimuksissa ilmitullut asia viedä omatoimisesti poliisin tietoon. Raportti on juuri julkaistu, joten arviointi on tässä tapauksessa kesken.
– Yrityksellä on lähtökohtaisesti ollut halu huolehtia turvallisuudesta. Tahallista tai tuottamuksellisesta toimintaa ei ole tullut ilmi, mutta toiminnanharjoittajan tulee olla myös huolellinen ja selvillä toimintaa koskevista velvoitteista.
Onnettomuustutkintojen tarkoitus on turvallisuuden lisääminen
Tukes tutkii vuosittain 1–3 vakavaa onnettomuutta. Tärkeintä on löytää syyt ja saada turvallisuutta edistävä tieto leviämään. Tietoisuus lisää turvallisuutta.
– Varautumisessa oli tässä onnettomuudessa joitain puutteita, mutta ihmisten toiminnassa oli paljon hyvää. Ihmiset poistuivat oikeaoppisesti, vaikka alueella on monta eri yritystä. Yritykset rajoittaa paloa olivat hyviä, Levä kertoo.
Vaattovaaran mukaan tapahtuneesta ja raportista otetaan kaikki oppi irti. Liittyy se sitten tekniikkaan, prosesseihin, organisointiin tai henkilökunnan osaamiseen.
– Turvallisuus on jatkuva prosessi. Jos jotain sattuu, tutkitaan ja otetaan opiksi.
Raportti saattaa vaikuttaa esimerkiksi tilaratkaisuihin. Osa toiminnoista siirtyi Vöyrinkaupungille, missä tehdään kokoonpanoa kahdessa vuorossa. Ensimmäiset muuntajat palon jälkeen ovat jo lähteneet asiakkaille.
– Sille on kova tarve. Meillä on asiakasvelvoitteita, mutta kysyntä on muutenkin kovempaa kuin koskaan. Sähköistyminen etenee hurjaa vauhtia. Strömberg Parkin tuotantokapasiteetin uudelleennosto on edennyt erittäin hyvin, mutta tekemistä on toki vielä.
Juttua on päivitetty kauttaaltaan kello 16.35.